台下站着的都是魔都的普外的大医生们，这个时候，手术台就像是猴山一样，一群医生们各自按照各自的实力，寻找最有利的观察位置。
比如张凡身后的脚蹬上，是最好的位置，这个位置是双旦外科的副主任，没人和他抢这个位置，大家都很自觉，没人出来负责纪律安排位置。
但就和吃饭排座位一样，大家心里都是有数的。
手术室里安静得只剩下监护仪的滴答声和吸引器低频的嗡鸣。
张凡没有立刻动手。
他站在那里，目光在术野上游走了一会儿，像是在脑海里把整台手术的路线图又过了一遍。然后他开口了，声音不大，但在安静的手术室里每个人都听得清清楚楚。
“我们先捋一遍思路。”
如果是放在平时，张凡根本不会说这种话，甚至都不说话。
但今天不一样，今天不光要手术，还要教！
张凡虽然特别好的老师，但他也想努力的教会每一个医生。
毕竟这种手术，只能在魔都首都这种天才集中的地方才能找到好的学生。
外科就是这么奇怪，有时候，你想找个好学生，未必能找到。
他用镊子轻轻挑起胃结肠韧带，暴露出下方的胰腺：“这手术的本质，是切除胰头、十二指肠、胆囊、胆总管下端和远端胃，然后重建消化道。
五个器官切掉，三个吻合口接上。但为什么它被认为是普外最难的手术？”
他停顿了一下，目光扫了一圈周围的人，像是在等一个回答。
站在对面的第三助手——魔都交大的普外科主任，五十出头，做了大半辈子手术：“因为解剖复杂，周围重要的血管太多。”
“这是一方面。”张凡手上的动作没停，镊子和电刀交替使用，开始分离胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连。
“更核心的原因是，这个区域有三个系统交汇在一起：消化系统、胆道系统和胰腺内分泌系统。
任何一个系统出问题，都会引发连锁反应。
胰漏了，消化液腐蚀周围血管，大出血。胆漏了，胆汁性腹膜炎，感染性休克。
胃肠吻合口漏了，腹腔感染，长期禁食，营养崩溃。”
他的语气平淡得像是在念一段对白，但手上的动作却精准得让人头皮发麻。
电刀划过组织的深度和速度几乎恒定，没有一丝多余的抖动，每一刀都恰好停在解剖层次的交界面上，不多不少。
“所以，做这个手术的核心逻辑，不是怎么切，而是怎么保证切完之后不出问题。
切，谁都会。
但要让三个吻合口都长好，让患者术后顺利恢复，考验的是对每一个细节的控制力。”
他说着，已经将胃结肠韧带完全分离，打开了小网膜囊。胰腺颈部前方的腹膜被切开，露出了胰腺的质地和色泽。
“你们来看这里。”张凡用镊子轻轻触碰了一下胰腺的表面，“胰腺的质地，是决定胰肠吻合难度的第一要素。
正常的胰腺是软的，像豆腐，缝合的时候很容易撕裂。
慢性胰腺炎导致的纤维化胰腺是硬的，像橡胶，缝合起来反而容易。但你们看这个患者的胰腺……”
他稍微侧开身子，让身后的观摩医生看得更清楚一些。
交大来主任仔细看了看，迟疑地说：“介于两者之间？不算特别软，但也不算很硬。”
“对。”张凡点了点头，“这是最麻烦的一种。它不像正常胰腺那么脆，但也没有纤维化到能承受较大张力的程度。
做胰肠吻合的时候，缝线的松紧度很难把握！紧了，切割组织，造成胰漏； 松了，对合不严，也是胰漏。
所以，这台手术最关键的一步，不是切除，而是最后的胰肠吻合。”
他说完这句话，手术室里安静了两秒。
张凡没有继续讲课，手上的动作开始加快。
“现在开始游离十二指肠外侧。Kocher切口，充分游离十二指肠和胰头。”
他的右手握着电刀，左手用镊子提起十二指肠外侧的腹膜，一刀下去，层次清晰地分开。
然后他将手指伸入游离出的间隙，钝性加锐性交替，将十二指肠和胰头的背侧从下腔静脉和腹主动脉前方完整地分离开来。
很多外行人不太理解什么是钝性分离。
锐性分离，大家都能明白，就是上剪刀，上手术刀。
而钝性到底是啥？
其实简单的说，老爷们大概能明白。
就是你和一个妹子相互搂着。
你不知道对方的底线是哪里。
所以，老爷们一般不会上来就脱人家的小三角，而是在上半部琢磨。
双手一会左，一会右。
这个时候，高手，往往在妹子还没发觉的时候就把人家的双峰外套给解开了。
这就是钝性分离！
这个过程张凡做得极快，霍欣文配合的特别快。
外科医生的配合，很重要。
真的可以称之为手的艺术。
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